Medicinska dokumentacija u stomatologiji: Šta treba da sadrži izveštaj u Srbiji?

Važna napomena

Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne predstavlja pravni savet. Pre primene u ordinaciji proverite najnoviju verziju propisa, podzakonske akte, tehničke zahteve sistema eZdravlje/RIZIS i uputstva nadležnih institucija. Tekst je pregledan 6. oktobra 2026.

1. Važeći pravni okvir

Osnovni propis je Zakon o zdravstvenoj dokumentaciji i evidencijama u oblasti zdravstva („Službeni glasnik RS“, broj 92/2023). Njime je prestao da važi raniji zakon iz 2014. godine sa kasnijim izmenama.

Za stomatološku ordinaciju važni su i Zakon o pravima pacijenata, propisi o zdravstvenoj zaštiti i zaštiti podataka o ličnosti, kao i važeći podzakonski akti. Stariji podzakonski akti mogu se primenjivati samo dok ne budu doneti novi i ako nisu u suprotnosti sa zakonom iz 2023. godine.

Uredno vođena dokumentacija omogućava kontinuitet lečenja, štiti prava pacijenta i olakšava stručni i inspekcijski nadzor.

2. Stomatološki karton

Zakon navodi stomatološki karton kao osnovnu medicinsku dokumentaciju. Karton se vodi za pacijenta kome se pruža stomatološka zdravstvena zaštita, osim u situacijama za koje zakon predviđa vođenje protokola.

Dokumentacija, u zavisnosti od vrste usluge i kliničke situacije, treba da omogući evidentiranje:

•podataka potrebnih za pouzdanu identifikaciju pacijenta;

•relevantne lične i porodične anamneze;

•alergija, hroničnih bolesti i terapije koju pacijent koristi;

•razloga dolaska i subjektivnih tegoba;

•objektivnog nalaza i stomatološkog statusa;

•uputne i konačne dijagnoze, kada su primenljive;

•predloženog plana lečenja i pruženih zdravstvenih usluga;

•primenjene anestezije, lekova i materijala kada je to klinički relevantno;

•preporuka, kontrole i daljeg plana;

•pristanka pacijenta kada ga zahtevaju vrsta zahvata i propisi.

Ne treba unositi podatke koji nisu potrebni za lečenje ili zakonsku evidenciju.

3. Nalaz, mišljenje i izveštaj posle pregleda

Pacijentu se, kada je potrebno, može izdati nalaz, mišljenje ili drugi odgovarajući medicinski dokument. Sadržaj zavisi od svrhe dokumenta i pružene usluge.

Praktično je da dokument jasno sadrži:

•podatke zdravstvene ustanove ili privatne prakse;

•datum pregleda ili intervencije;

•relevantne tegobe i anamnezu;

•objektivni klinički nalaz;

•dijagnozu, kada je postavljena;

•opis sprovedene terapije ili intervencije;

•primenjene lekove, anesteziju i materijale kada je relevantno;

•preporuke, propisanu terapiju i plan kontrole;

•identitet zdravstvenog radnika koji je dokument sačinio.

Tvrdnje da svaki izveštaj mora biti odštampan na memorandumu ili obavezno sadržati faksimil nisu navedene kao opšte pravilo u zakonu o zdravstvenoj dokumentaciji. Ordinacija treba da proveri konkretan važeći obrazac i pravila elektronskog potpisivanja za dokument koji izdaje.

4. Protokol i dnevne evidencije nisu isto

Protokol se vodi u slučajevima kada se ne otvara zdravstveni, odnosno stomatološki karton, uključujući određene usluge pružene licima sa privremenim boravkom i druge slučajeve propisane zakonom.

Dnevna evidencija obuhvata podatke o posetama i pruženim uslugama tokom dana. Ona se ne sme automatski izjednačavati sa protokolom.

Pored toga, ordinacija može imati posebne obavezne evidencije, na primer evidenciju kontrole sterilizacije i evidenciju lekova ili kontrolisanih supstanci, kada ih koristi i kada je takva evidencija propisana.

5. Elektronsko vođenje dokumentacije

Prema zakonu iz 2023. godine, zdravstvena dokumentacija i evidencije vode se u elektronskom obliku. Papirna dokumentacija predstavlja izuzetak u slučaju tehničkih problema, a podaci se nakon otklanjanja problema unose u odgovarajući informacioni sistem u skladu sa propisanim postupkom.

Softver i organizacija rada treba da obezbede:

•kontrolu pristupa i zaštitu podataka o ličnosti;

•evidentiranje izmena i odgovornosti korisnika;

•pouzdano čuvanje i rezervne kopije;

•dostupnost podataka ovlašćenim licima;

•mogućnost izdavanja propisanih dokumenata;

•usklađenost sa zahtevima RIZIS-a, eZdravlja i važećih podzakonskih akata.

Samo lokalna tabela ili dokument na računaru ne mora automatski da znači da su ispunjeni svi zakonski i tehnički zahtevi.

6. Praktična kontrolna lista za ordinaciju

Pre uvođenja ili izmene sistema dokumentacije proverite:

•da li se za svakog odgovarajućeg pacijenta vodi stomatološki karton;

•da li su anamneza, status, dijagnoza, mere, terapija i saveti evidentirani;

•da li se naziv i doza anestetika beleže kada je primenjen;

•da li su protokol i dnevna evidencija pravilno razdvojeni;

•da li se pristanci pacijenata čuvaju kada su potrebni;

•da li su pristup, rezervne kopije i rokovi čuvanja uređeni;

•da li obrasci i elektronski sistem odgovaraju važećim pravilima.

Zaključak

Dobra medicinska dokumentacija nije samo administrativna obaveza. Ona pomaže bezbednom nastavku lečenja, štiti prava pacijenta i omogućava da ordinacija pokaže šta je urađeno, kada i na osnovu kojih nalaza.

Pošto se pravila i tehnički sistemi menjaju, ordinacija treba periodično da proverava propise i uputstva Ministarstva zdravlja, nadležnog zavoda za javno zdravlje i drugih ovlašćenih institucija.