Kort antwoord: na elk consult legt de praktijk in het patiëntendossier vast: de (bijgewerkte) anamnese, de klinische bevindingen, eventuele röntgenfoto's met indicatie en beoordeling, de diagnose, het behandelplan en de toestemming van de patiënt. Dat volgt uit de WGBO (art. 7:454 BW) en de KNMT-praktijkrichtlijn Patiëntendossier. Het dossier wordt 20 jaar bewaard vanaf de laatste wijziging. Bij een behandelplan vanaf € 250 krijgt de patiënt vooraf een schriftelijke begroting.
Deze checklist is bedoeld voor praktijkmanagers, tandartsassistenten en tandartsen die willen controleren of hun verslaglegging compleet is. Onderaan vindt u een voorbeeldverslag en antwoorden op veelgestelde vragen.
Welke regels gelden voor het tandartsdossier?
De dossierplicht in de mondzorg rust op een handvol wetten en veldnormen. De WGBO is de basis; de KNMT vertaalt die naar de praktijk.
•WGBO, art. 7:454 BW: Een dossier per patiënt met gegevens over de gezondheid en de uitgevoerde verrichtingen, voor zover nodig voor goede zorg. Bewaartermijn 20 jaar vanaf de laatste wijziging.
•WGBO, art. 7:448 en 7:450 BW: Informeren en toestemming vragen vóór een behandeling.
•WGBO, art. 7:451 BW: Op verzoek van de patiënt schriftelijk vastleggen voor welke ingrijpende verrichtingen toestemming is gegeven.
•WGBO, art. 7:456 BW en AVG: Inzage in en een afschrift van het dossier op verzoek van de patiënt. Het eerste afschrift is kosteloos.
•KNMT-praktijkrichtlijn Patiëntendossier: Uitwerking van wat er in het dossier hoort en hoe het wordt bijgehouden.
•Bbs en KNMT-praktijkrichtlijn Tandheelkundige radiologie: Rechtvaardiging (indicatie) en verslaglegging van röntgenopnamen.
•NZa Regeling mondzorg: Prestatiecodes op de declaratie en een begroting vanaf € 250.
•Wabvpz: Identiteit van de patiënt controleren en BSN vastleggen.
•Wkkgz: Klachtenregeling, klachtenfunctionaris en aansluiting bij een geschilleninstantie.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de kwaliteit van zorg, inclusief dossiervoering. Voor röntgendiagnostiek in de mondzorg heeft de IGJ een apart toetsingskader.
Checklist: wat moet in het dossier na een consult?
Gebruik deze lijst na een intake (C001, inclusief bepalen en bespreken van het zorgdoel), periodieke controle (C002) of probleemgericht consult (C003).
1. Administratieve gegevens
•Naam, geboortedatum, contactgegevens
•BSN, na controle van een geldig identiteitsbewijs (Wabvpz)
•Zorgverzekeraar en polisnummer
•Huisarts en eventuele verwijzer
•Bij minderjarigen: wettelijk vertegenwoordiger(s)
2. Anamnese
•Algemene medische anamnese: aandoeningen, medicijngebruik, zwangerschap, recente ziekenhuisopnames — bij elke controle bijgewerkt
•Allergieën en contra-indicaties (bijv. latex, antibiotica, lokale anesthetica), duidelijk zichtbaar in het systeem
•Hulpvraag of klacht van de patiënt, in eigen woorden
3. Klinische bevindingen (status praesens)
•Gebitsstatus (odontogram): aanwezige elementen, cariës, restauraties, kronen, bruggen, implantaten
•Parodontale status: score van de Periodieke Parodontale Screening (PPS). De PPS verving in 2021 de DPSI
•Inspectie van mondslijmvlies en weke delen, ook als er niets afwijkends is gevonden
•Röntgenonderzoek (bv. prestatiecode X10): indicatie (waarom), type opname (bitewing, periapicaal, OPT), datum en de beoordeling van de opname
4. Diagnose en behandelplan
•Diagnose per probleem of element
•Behandelplan met behandelopties, inclusief de optie om niet te behandelen
•Bij complexe zorg: volgorde van behandelstappen en planning
5. Informatie en toestemming
•Welke informatie de patiënt kreeg: doel, aard, risico's en alternatieven
•Dat de patiënt toestemming gaf (mondeling volstaat; schriftelijk op verzoek van de patiënt, art. 7:451 BW)
•Bij minderjarigen van 12 tot 16 jaar: toestemming van zowel de patiënt als de ouders of voogd
•Afgegeven begroting, als die verplicht is (vanaf € 250)
6. Uitgevoerde verrichtingen
•Datum, behandelaar en uitgevoerde verrichtingen met officiële NZa-prestatiecodes
•Gebruikte materialen en anesthesie (middel, hoeveelheid)
•Bijzonderheden, complicaties en nazorgadvies
•Afspraak voor vervolg of terugroepinterval
Voorbeeldverslag van een periodieke controle
Hieronder een fictief voorbeeld van een compleet verslag na een periodieke controle volgens de richtlijnen.
•Datum: 14-10-2026
•Behandelaar: tandarts J. de Vries | Assistent: S. Bakker
•Patiënt: fictief, 42 jr | Consult: periodieke controle (C002)
Anamnese
•Medisch: hypertensie, gebruikt amlodipine 5 mg. Geen wijzigingen sinds vorige controle.
•Allergie: penicilline (huiduitslag).
•Hulpvraag: gevoelig rechtsonder bij koude dranken, sinds ca. 3 weken.
Bevindingen
•Odontogram bijgewerkt. 46 secundaire cariës distaal langs bestaande composietvulling.
•PPS-score: 1 (bloeding na sonderen, geen pockets ≥ 4 mm).
•Slijmvliezen en weke delen: geen afwijkingen.
•Röntgen: 2 bitewings (X10). Indicatie: cariësdiagnostiek bij klacht 46 en laatste bitewings > 2 jaar geleden. Beoordeling: cariës distaal 46 tot in dentine, geen andere approximale laesies.
Diagnose
•Secundaire cariës 46 distaal.
•Gingivitis, lokaal.
Behandelplan en toestemming
•Optie 1: vervangen vulling 46 (tweevlaks composiet). Optie 2: afwachten, risico op progressie en pulpaproblemen besproken.
•Patiënt kiest optie 1, mondeling akkoord gegeven. Kosten < € 250, geen begroting nodig.
•Instructie interdentale reiniging gegeven.
Vervolg
•Afspraak restauratie 46 over 2 weken. Volgende controle over 6 maanden.
Declaratie en begroting: regels van de NZa
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bepaalt hoe mondzorg wordt gedeclareerd:
•Prestatiecodes: Elke verrichting wordt gedeclareerd met een officiële prestatiecode, bijvoorbeeld C002 (periodiek mondonderzoek), C003 (probleemgericht consult), X10 (kleine röntgenfoto) of M03 (gebitsreiniging). Controleer altijd de actuele prestatie- en tariefbeschikking van de NZa.
•Begroting vanaf € 250: Kost een voorgestelde behandeling naar verwachting € 250 of meer, dan geeft de praktijk de patiënt vooraf een vrijblijvende schriftelijke begroting. Bewaar een kopie in het dossier en noteer dat de begroting is besproken.
•Techniekkosten: Op verzoek van de patiënt of zorgverzekeraar toont de praktijk de specificatie van het tandtechnisch laboratorium.
•Factuur: De nota bevat per verrichting datum, prestatiecode, omschrijving en tarief. Veel praktijken laten de facturering verzorgen door factoringorganisaties zoals Infomedics of Anders Medical Factoring.
Wie legt vast, en wat gebeurt er daarna met het dossier?
•Wie mag het dossier invullen: De tandarts blijft eindverantwoordelijk. Een praktijkassistent of preventieassistent mag aantekeningen maken in opdracht en onder verantwoordelijkheid van de tandarts. Zorg dat bij elke aantekening herleidbaar is wie hem maakte en wanneer.
•Bewaren: Sinds 1 januari 2020 geldt een wettelijke bewaartermijn van 20 jaar vanaf de laatste wijziging in het dossier (art. 7:454 lid 3 BW).
•Inzage en afschrift: De patiënt heeft recht op inzage in en een afschrift van het dossier (art. 7:456 BW en AVG). Het eerste afschrift is kosteloos (bevestigd door het Hof van Justitie van de EU op 26 oktober 2023).
•Veilig verwijzen: Bij verwijzing naar een kaakchirurg, orthodontist of parodontoloog gaat een verwijsbrief mee met relevante gegevens en röntgenopnamen via een beveiligde applicatie (zoals ZorgMail of Siilo).
Veelgestelde vragen
Hoe lang moet een tandarts een dossier bewaren?
Twintig jaar, gerekend vanaf de laatste wijziging in het dossier, of langer als dat voor goede zorg nodig is (art. 7:454 lid 3 BW).
Wanneer is een schriftelijke begroting verplicht?
Wanneer de verwachte totale kosten van een voorgesteld behandeltraject € 250 of meer bedragen.
Mag een assistent het dossier bijwerken?
Ja, mits dit gebeurt in opdracht en onder verantwoordelijkheid van de tandarts, en de auteur herleidbaar is.
Moet de patiënt altijd schriftelijk toestemming geven?
Nee, mondelinge toestemming volstaat, mits vastgelegd in het dossier. Alleen als de patiënt er expliciet om vraagt, wordt de toestemming schriftelijk vastgelegd (art. 7:451 BW).
Wordt de DPSI nog gebruikt?
Nee, in de algemene praktijk is de DPSI sinds 2021 vervangen door de Periodieke Parodontale Screening (PPS).